แบบฟอร์มลงทะเบียน เรียน CPR อาสาสมัคร | มูลนิธิการกุศลสมุทรสาคร

ส่วนที่ 1

ข้อมูลส่วนบุคคลและช่องทางติดต่อ

ข้อมูลสำหรับทำทะเบียนอาสาและติดต่อประสานงานเวร

ชื่อ - นามสกุล *

ชื่อเล่น *

อายุ (ปี) *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก *

LINE ID *

อีเมล (Email) *

พื้นที่ / อำเภอที่ท่านสะดวกปฏิบัติงานประจำการ (สำหรับจัดจุดสแตนด์บาย)

ส่วนที่ 2 (สำคัญที่สุด)

สุขภาพและความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน

ภารกิจกู้ชีพกู้ภัยมีความเสี่ยง ข้อมูลนี้ใช้เพื่อดูแลสวัสดิภาพของตัวท่านเอง

โรคประจำตัว หรือข้อจำกัดทางร่างกาย *

เช่น ห้ามยกของหนักเกินกำลัง, มีปัญหาข้อเข่า/หมอนรองกระดูก, โรคประจำตัว, หอบหืด, ลมชัก, แพ้ฝุ่น (หากไม่มี ให้พิมพ์คำว่า "ไม่มี")

ข้อจำกัดด้านอาหาร / การแพ้อาหาร (สำหรับเตรียมอาหารกล่องและเสบียงเวร)

ทานได้ปกติ

อาหารฮาลาล

มังสวิรัติ / เจ

แพ้อาหาร

ข้อมูลบุคคลติดต่อกรณีฉุกเฉิน (Emergency Contact - ต้องมี)

บุคคลที่สามารถติดต่อได้ทันที 24 ชม. กรณีเกิดอุบัติเหตุหรือเหตุจำเป็นขณะปฏิบัติหน้าที่

ชื่อ - นามสกุล ผู้ติดต่อ *

ความสัมพันธ์ *

เบอร์โทรฉุกเฉิน (24 ชม.) *

ส่วนที่ 3

พื้นฐานและความสนใจในการเรียน CPR

ข้อมูลสำหรับจัดกลุ่มฝึกปฏิบัติการทำ CPR บนหุ่นและการใช้เครื่อง AED อย่างมีประสิทธิภาพ

ท่านเคยผ่านการอบรม CPR หรือการปฐมพยาบาลเบื้องต้นมาก่อนหรือไม่? *

🌱 ยังไม่เคยเรียนมาก่อน (มือใหม่ เริ่มจากศูนย์)

⭐ เคยผ่านการอบรมมาแล้ว (ต้องการทบทวนความรู้)

หัวข้อและทักษะที่ท่านสนใจเน้นเป็นพิเศษในหลักสูตรนี้ (เลือกได้หลายข้อ)

🫀 การกดหน้าอกช่วยชีวิต (CPR) ผู้ใหญ่

ตำแหน่งการวางมือ จังหวะความเร็ว และความลึกที่ถูกต้อง

⚡ การใช้เครื่องกระตุกหัวใจ (AED)

การแปะแผ่น Pad การปฏิบัติตามคำสั่งเสียง และความปลอดภัย

👶 CPR สำหรับเด็กและทารก

เทคนิคการกดหน้าอกด้วย 2 นิ้ว หรือมือเดียวอย่างปลอดภัย

🫁 การช่วยผู้สำลักอาหาร (Choking)

การกระทุ้งหน้าท้อง (Heimlich Maneuver) เมื่อหลอดลมตีบตัน

🩹 การปฐมพยาบาลและห้ามเลือด

การดูแลแผลสด ข้อเคล็ด ดามกระดูกเบื้องต้นก่อนส่งต่อ

🚑 สนใจต่อยอดเป็นอาสาสมัครกู้ชีพ

พร้อมเข้าร่วมเป็นทีมอาสากู้ชีพกับมูลนิธิการกุศลสมุทรสาคร

ส่วนที่ 4 (จุดวัดใจ)

แรงจูงใจในการเข้าเรียน CPR อาสาสมัคร

การอบรมมีที่นั่งและหุ่นฝึกปฏิบัติจำกัด โปรดบอกเล่าความตั้งใจเพื่อการคัดกรองผู้มีสิทธิ์เข้าอบรม

เหตุผลหรือแรงบันดาลใจที่ทำให้ท่านอยากมาเรียน CPR อาสาสมัครในครั้งนี้? *

เขียนสั้นๆ 2–3 บรรทัด (บอกเล่าเป้าหมาย ประโยชน์ที่คาดว่าจะนำไปใช้ หรือความตั้งใจในการช่วยเหลือผู้อื่น)

ส่วนที่ 5

ข้อตกลงและเงื่อนไขการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล

การยินยอมตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA)

ยินยอมเรื่องข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA): ข้าพเจ้ายินยอมให้มูลนิธิการกุศลสมุทรสาคร จัดเก็บ รวบรวม และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลข้างต้น เพื่อใช้ในการลงทะเบียนเข้ารับการอบรม CPR การออกวุฒิบัตรรับรอง และการติดต่อประสานงานโครงการ * ยินยอมให้เผยแพร่ภาพและสื่อ: ข้าพเจ้ายินยอมให้มีการบันทึกภาพนิ่งและภาพเคลื่อนไหวขณะเข้าร่วมการฝึกอบรม CPR เพื่อนำไปใช้ประชาสัมพันธ์และรายงานผลการดำเนินงานของมูลนิธิฯ *